Format
Pengkajian
No.Med rec : 630152
Tanggal masuk : 11 / 05 /2012
Ruang :
Paru-paru bad. 9
dr yang merawat : dr. risa
Dx
medis : TB Paru
Tgl
pengkajian : 23 mei 2012
1.
Identitas
klien
Nama : Ny. Y
Umur : 42 th
Jenis
kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku
/ bangsa : Indonesia / Melayu
Bahasa : Melayu
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status
perkawinan : Menikah
Alamat : Rasau Jaya
Saudara
yang mudah dihubungi :
Nama
: Ny. S
Alamat : Rasau Jaya
2.
Riwayat
Penyakit Sekarang
a.
Sejak kapan serangan
datang : klien mengatakan sejak sebulan terakhir ini.
b.
Lamanya : klien mengatakan
1 tahun mengalami penyakit ini, dan sesak sering kambuh terutama di siang dan
malam hari.
c.
Gejala : sering sesak
nafas, dada dan belakang tertusuk- tusuk, batuk.
d.
Factor predisposisi :
klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakit TB paru. Klien
percaya bahwa kesehatan adalah sesuatu yang harus disyukuri, dan ketika sakit
klien hanya bisa menerima dan berusaha untuk dapat sembuh kembali.
e.
Tindakan pengobatan : IUVD
RL 20 tts/mnt, B.complex 2x1tablet, ceftriaxone 2x1gr, ambroxol 3x1tablet.
f.
Harapan klien terhadap pemberian
perawatan : mendapatkan pelayanan yang layak. Klien juga memiliki keinginan sembuh
yang kuat.
3.
Riwayat
Kesehatan yang lalu
a.
Penyakit
1)
Kecelakaan dan hospitalisasi : Tidak
pernah.
2)
Operasi : Tidak Pernah.
3)
Penyakit yang sering diderita : klien
tidak pernah mengalami penyakit yang berat sebelumnya hanya terkadang klien
pernah mengalami penyakit demam dan flu dan sembuh hanya dengan obat warung.
b.
Alergi
1)
Tipe
: 1 (klien mengatakan bahwa ia alergi terhadap balsam gosok).
2)
Reaksi : gatal seperti digigit ulat
3)
Pengobatan : klien mengatakan tidak
pernah melakukan pengobatan apapun terkait dengan alergi yang dideritanya.
c.
Imunisasi : klien mengatakan tidak
mengetahui apakan dahulu klien diberikan imunisasi saat bayi.
d. Kebiasaan
:
1)
Alkohol : klien mengatakan tidak pernah
meminum alkohol.
2)
Merokok : klien mengatakan ia tidak
pernah merokok sebelumnya.
3)
Kebiasaan sehari-hari dirumah : memasak,
mencuci, dan melakukan kegiatan yang berhubungan dengan kegiatan rumah tangga
lainnya.
e.
Pola tidur :
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur 7-8 jam /hari, klien tidak
mengalami gangguan tidur dan klien merasa nyaman pada saat bangun tidur.
Saat sakit
Klien mengatakan tidurnya pada siang hari dan ketika
malam kesulitan untuk tidur karena sesak nafas.
f.
Pola
nutrisi
Sebelum
sakit
Klien
mengatakn makan 3-5 kali/ hari dengan menu nasi lauk pauk dan sayuran setiap makan
klien mampu menghabiskan 1 porsi penuh.
Saat sakit
Klien mengatakan makan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan pihak
rumah sakit klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.
g.
Pola
kerja
Sebelum
sakit
Klien
mengatakan mampu bekerja dikebun kopi
selama setengah hari.
Saat
sakit
Klien
hanya berbaring ditempat tidur saja perawatan diri seperti mandi minum makan
dibantu oleh perawat dan keluarga hal ini disebabkan klien merasa sesak dan
terbatas dalam beraktifitas.
4.
Riwayat
keluarga
a.
Kesehatan anggota keluarga
Klien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada
yang mengalami penyakit paru – paru seperti yang diderita klien.
Genogram
 |
Keterangan
:
Laki-laki hidup 
Laki-laki meninggal
 |
Perempuan hidup
 |
Perempuan meninggal
Klien
----- Tinggal serumah
b.
Faktor resiko penyakit dalam keluarga
Resiko terkena penyakit paru – paru (TB paru) sangat tinggi
dikarenakan penularan penyakit ini melalui udara.
5.
Riwayat
lingkungan
a.
kebersihan : terjaga
b.
bahaya kesehatan tidak ada
c.
polutan : tidak ada
6.
Riwayat
psikososial
a.
Bahasa yang digunakan : melayu
b.
Organisasi dimasyarakat : baik, klien
sering mengikuti kegiatan gotong royong yang diadakan dilingkungan sekitar rumahnya.
c.
Sumber dukungan dimasyarakat : Keluarga dan tetangga banyak yang
menjenguk klien pada saat dirumah sakit.
d.
Suasana hati : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan beraktifitas seperti biasa,
klien juga yakin bahwa penyakitnya bisa disembuhkan.
e.
Tingkat perkembangan : Klien mengatakan belum ada
perkembangan selama klien dirawat dirumah sakit malah tambah lemah dan lemas.
7.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi,
distribusi rambut merata, bersih, tidak terdapat ketombe dan warna rambut
hitam.
b.
Mata
Konjungtiva
an-anemis, sklera tidak ikterik.
c. Hidung
Kebersihan
terjaga, tidak terdapat secret.
d.
Telinga
Bersih,
tidak terdapat secret.
e.
Mulut dan tenggorokan
Dalam
batas normal
f.
Leher
Bentuk
simetris, tidak terdapat benjolan.
g.
Kelenjar limfe : dalam batas normal
h.
Paru – paru :terdengar bunyi ronchy dan
wheezing.
i.
Jantung : terdengar bunyi s1 dan s2 (lup
dan dup) regular.
j.
Abdomen : pada saat dilakukan
pemeriksaan klien mengatakan sakit pada saat ditekan.
Eliminasi
bowel : selalu berkeringat walaupun pada saat cuaca dingin.
k.
Kulit : tidak terdapat lesi, luka warna
kulit kecoklatan dan tidak terdapat bercak putih.
l.
Genetalia atau reproduksi : klien
mengatakan tidak ada penyakit yang dirasakan.
Eliminasi
urine : klien bak 4-5x perhari dengan pancaran kuat 250cc sekali bak bau urine amoniak dan warna kuning pucat
perasaan klien lega. Total produksi urine 1000- 1250 cc perhari.
Tanda – tanda
vital
TD
: 140 / 100 mmhg
Suhu
: 36,50c
RR
: 30x / menit
Nadi
: 60x / menit
Analisa data
No
|
Pengelompokan
data
|
Masalah
|
Kemungkinan
penyebab
|
DS :- klien mengatakan sering sesak nafas dada dan
belakang terasa tertusuk-tusuk.
DO : - terdengar bunyi ronchi dan wezzing saat
dilakukan auskultasi
|
Ketidakefektifan pola napas
|
Hiperventilasi
|
|
d.
|
DS :- klien mengatakan merasa kesulitan tidur
dimalam hari.
DO : - klien tampak mengantuk dan sering menguao
pada malam hari.
|
Gangguan pola tidur
|
Ketidaknyamanan
|
DS :- klien mengatakan sudah 2 hari belum BAB.
DO :-klien tampak memegang perut karena terasa
nyeri dibagian abdomen sebelah kiri.
|
Konstipasi
|
Aktivitas fisik tidak cukup
|
|
e.
|
DS :- klien mengatakan untuk melakukan aktivitas
dibantu oleh perawat.
DO :- selama dirumah sakit aktivitas klien hanya
ditempat tidur saja.
|
Intoleransi aktivitas
|
Immobilitas
|
Rencana
keperawatan
No
|
Diagnose keperawatan
|
Tujuan dan criteria hasil
|
Rencana tindakan
|
Rasional
|
1.
|
Ketidakefektifan jalan nafas b.d hiperpentilasi
ditandai dengan :
DS :- klien mengatakan sering sesak nafas dada dan
belakang terasa tertusuk-tusuk.
DO : - terdengar bunyi ronchi dan wezzing saat
dilakukan auskultasi
|
Diharapkan setelah dilakukan tindakan selama 1x24
jam dengan criteria hasil:
DS :- klien mengatakan tidak sesak nafas lagi dan
bagian belakang tidak terasa tertusuk-tusuk
DO :
terdengar bunyi vesikuler saat dilakukan auskultasi
|
Pengkajian:
1.
Pantau pola pernafasan
2.
Pengelolaan jalan nafas
Penkes untuk pasien/ keluarga:
3.
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi.
Aktivitas kolaboratif:
4.
Rujuk kepada ahli terapi pernapasan
5.
Berikan obat nyeri.
|
1.
Untuk mengetahui irama pernafasan.
2.
Untuk memfasilitasi kepatenan jalan nafas.
3.
Untuk meningkatkan pola pernapasan.
4.
Untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanik.
5.
Untuk pengoptimalan pola pernapasan
|
2.
|
Gangguan pola tidur b,d ketidaknyamanan, ditandai
dengan :
DS :- klien mengatakan merasa kesulitan tidur
dimalam hari.
DO : - klien tampak mengantuk dan sering menguap
pada malam hari.
|
Diharapkan setelah dilakukan tindakan selama 1x24
jam dengan criteria hasil :
DS :
Klien mengatakan merasa nyenyak pada saat tidur.
DO :
Klien sudah tidak tampak mengantuk.
|
Pengkajian:
1.
Peningkatan tidur.
2.
Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik.
Aktivitas kolaboratif:
3.
Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program
pengobatan.
Aktivitas lain:
4. Berikan tidur siang jika diperlukan.
|
1.
Fasilitasi siklus tidur/bangun yang teratur.
2.
Untuk mengetahui faktor-faktor yang mengganggu pola tidur pasien.
3.
Untuk mengetahui apakah program pengobatan yang diberikan berpengaruh
pada pola tidur pasien atau tidak.
4.
Untuk memenuhi kebutuhan tidur pasien.
|
3.
|
Konstipasi b.d aktivitas fisik tidak cukup,
ditandai dengan :
DS :- klien mengatakan sudah 2 hari belum BAB.
DO :-klien tampak memegang perut karena terasa
nyeri dibagian abdomen sebelah kiri.
|
Diharapkan setelah dilakukan tindakan selama 1x24
jam, dengan criteria hasil :
DS : kliem mengatakan dalam 1 hari sudah 1x BAB.
DO : klien sudah merasa rileks dan tidak memegang
abdomen lagi.
|
Pengkajian:
1.
Penatalaksanaan konstipasi
2.
Kaji dan dokumentasikan
Penkes
untuk pasien/keluarga:
3. Tekankan penghindaran mengejan selama defekasi.
Aktivitas kolaboratif:
4. Konsultasikan kepada ahli gizi untuk meningkatkan
serat dan cairan.
Aktivitas lain:
5.
Anjurkan pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi.
|
1.
Untuk mencegah dan menghilangkan konstipasi
2.
Untuk mengetahui konsistensi feses pertama
3.
Untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau
pendarahan.
4.
Untuk memudahkan keluarnya feses.
5.
Untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri.
|
4.
|
Intoleransi aktivitas b.d immobilitas ditandai
dengan:
DS :- klien mengatakan untuk melakukan aktivitas
dibantu oleh perawat.
DO :- selama dirumah sakit aktivitas klien hanya
ditempat tidur saja.
|
Diharapkan setelah dilakukan tindakan selama 1x24
jam, dengan criteria hasil:
DS: Klien mengatakan sudah dapat melakukan
aktivitas secara mandiri.
Do : Klien sudah bisa beraktivitas seperti
biasanya.
|
Pengkajian:
1.
Terapi aktivitas
2.
Pengelolaan energy.
3.
Pantau asupan nutrisi.
Penkes untuk pasien/keluarga:
4.
Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam penggunaan peralatan,
seperti oksigen dan juga penggunaan teknik relaksasi selama aktivitas.
Aktivitas kolaboratif:
5.
Rujuk pada ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk pasien.
|
1.
Menyarankan tentang bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial
dan spiritual dan untuk meningkatkan rentang, frekuensi atau durasi aktivitas
individu.
2.
Untuk mengetahui penggunaan energy dan merawat atau mencegah
kelelahan.
3.
Untuk memastikan keadukuatan sumber-sumber energy.
4.
Untuk penanggulangan apabila sewaktu-waktu pasien kekurangan oksigen
dan merasa sesak ketika tidak ada perawat.
5.
Untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi energy, sehingga dapat
meningkatkan kemampuan pasien dalam beraktivitas.
|
