A.
Pengkajian
1.
Keluhan
utama
a.
Keluhan
pirosis (nyeri dengan sensasi terbakar pada esophagus)
b.
Dispepsia
atau indigesti (makanan tidak terurai menjadi serpihan kecil atau molekul
sehingga sulit digerakkan ke sepanjang saluran pencernaan.
c.
Disfagia
(gangguan menelan). Tentukan berapa lama keluhan muncul dan apakah disertai
dengan penurunan berat badan.
d.
Odinofagia
(nyeri saat menelan)
e.
Regugirtasi
(aliran balik). Keluhan material esophagus masuk ke dalam jalan napas.
2.
Pengkajian
psikologis
Sering
didapatkan kecemasan akan kondisi yang dialami. Perawat juga mengkaji factor
yang dapat menurunkan atau menambah keluhan. Kaji mengenai pengetahuan pasien
bagaimana cara pasien untuk menurunkan keluhan, apakah dengan mengobati sendiri
atau meminta pertolongan kesehatan.
3.
Tanda-tanda
vital
Meliputi
pemeriksaan :
a. Tekanan darah : sebaiknya diperiksa dalam
posisi yang berbeda, kaji tekanan
nadi, dan kondisi patologis.
b.
Respiratory rate
4.
Pola
Fungsi Keperawatan
a.
Aktivitas
dan istiraha
Data Subyektif:
Klien
mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri di daerah epigastrium, seperti
terbakar.
Data obyektif :
Tidak
terjadi perubahan tingkat kesadaran.
Tidak
terjadi perubahan tonus otot.
b.
Eliminasi
Data Subyektif:
Klien
mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi.
Data obyektif:
Bising
usus menurun (<12x/menit)
c.
Makan/
minum
Data Subyektif:
Klien
mengatakan mengalami mual muntah.
Klien
mengatakan tidak nafsu makan.
Klien
mengatakan susah menelan.
Klien
mengatakan ada rasa pahit di lidah.
Data Obyektif:
Klien
tampak tidak memakan makanan yang disediakan.
d.
Sensori
neural
Data Subyektif:
Klien
mengatakan ada rasa pahit di lidah.
Data obyektif:
Status
mental baik.
e.
Nyeri
/ kenyamanan
Data Subyektif:
Klien
mengatakan mengalami nyeri pada daerah dada.
P
: nyeri terjadi akibat adanya peradangan pada esofagus (esofagitis).
Q
: klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar
R
: klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah dada.
S
: klien mengatakan skala nyeri 8 (1-10).
T
: klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan. Nyeri pada dada menetap.
Data
Obyektif:
Klien
tampak meringis kesakitan.
Klien
tampak memegang bagian yang nyeri.
Tekanan
darah klien meningkat
Klien
tampak gelisah
f.
Respirasi
Data
Subyektif :
Klien
mengatakan bahwa ia mengalami sesak napas.
Klien
mengatakan mengalami batuk
Data
obyektif:
Terlihat
ada sesak napas.
Terdapat
penggunaan otot bantu napas.
Frekuensi tidak berada pada batas
normal yaitu pada bayi >30 4 x/mnt
dan pada anak-anak > 20-26
x/menit.
Klien terlihat batuk.
g.
Keamanan
Data
Subyektif :
Klien mengatakan merasa cemas
Data
obyektif:
Klien tampak gelisah
h.
Interaksi
sosial
Data
Subyektif:
Klien mengatakan suaranya serak
Klien mengatakan agak susah
berbicara dengan orang lain karena
suaranya tidak jelas terdengar.
Data
obyektif:
Suara klien terdengar serak
Suara klien tidak terdengar jelas.
i.
Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan umum : Keadaan umum ini
dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien,
kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitatif seperti compos
mentis, apathis, somnolent, sopor, koma dan delirium.
2. Pemeriksaan tanda vital : Meliputi
nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama,
kedalaman, pola pernafasan) dan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan kulit, rambut dan
kelenjar getah bening. Kulit : Warna (meliputi pigmentasi, sianosis, ikterus,
pucat, eritema dan lain-lain), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema.
Rambut : Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik
lain. Kelenjar getah bening : Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda
radang yang dapat dinilai di daerah servikal anterior, inguinal, oksipital dan
retroaurikuler.
4. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala
: Dapat dinilai dari bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala,
ubun-ubun (fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidaknya pembengkakan, mata
dilihat dari visus, palpebrae, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, pupil,
lensa, pada bagian telinga dapat dinilai pada daun telinga, liang telinga,
membran timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada tidaknya
trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi, ada tidaknya tanda radang,
lidah, salivasi. Leher : Kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, dengan
ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada tidaknya nyeri telan
5. Pemeriksaan dada : Yang diperiksa
pada pemeriksaan dada adalah organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan
bentuk dadanya, keadaan paru yang meliputi simetris apa tidaknya, pergerakan
nafas, ada/tidaknya fremitus suara, krepitasi serta dapat dilihat batas pada
saat perkusi didapatkan bunyi perkusinya, bagaimana(hipersonor atau timpani),
apabila udara di paru atau pleura bertambah, redup atau pekak, apabila terjadi
konsolidasi jarngan paru, dan lain-lain serta pada saat auskultasi paru dapat
ditentukan suara nafas normal atau tambahan seperti ronchi, basah dan kering,
krepitasi, bunyi gesekan dan lain-lai pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri
bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut
apeks/iktus kordis dan aktivitas ventrikel, getaran bising (thriil), bunyi
jantung, atau bising jantung dan lain-lain
6. Pemeriksaan abdomen : data yang
dikumpulkan adalah data pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding
perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan
serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang
ditentukan ada tidaknya dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian
pemeriksaan pada daerah anus, rektum serta genetalianya.
7. Pemeriksaan anggota gerak dan
neurologis : diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan,
genggaman tangan, otot kaki, dan lain-lain.
B.
Diagnosa
Diagnosa yang mungkin muncul adalah :
1.
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
2.
Gangguan
menelan berhubungan dengan penyakit refluks gastroesofagus
3.
Nyeri
berhubungan dengan iritasi mukosa esofagus.
C.
Intervensi
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan dan criteria hasil
(NOC)
|
Intervensi
(NIC)
|
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan mual dan muntah
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan status nutrisi : asupan makanan dan cairan yang
ditandai dengan :
-
Memiliki
keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam.
-
Memiliki
asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat.
|
Pengkajian
1.
Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
2.
Timbang berat badan dan pantau kemajuannya
3.
Pertahankan keakuratan catatan asuhan dan haluaran
Pendidikan untuk pasien/keluarga
4.
Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus
Aktivitas Lain
5.
Bersihkan mulut secara teratur
6.
Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan yang
diinginkan sepanjang siang, sore, dan malam hari
7.
Tingkatkan asupan oral (misalnya, berikan cairan oral yang disukai
pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan, dan
berikan air segar), sesuai dengan keinginan.
8.
Berikan cairan, sesuai dengan kebutuhan.
|
Gangguan menelan
berhubungan dengan penyakit refluks gastroesofagus
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat
menunjukkan perawatan diri : makan yang ditandai dengan :
-
Mengidentifikasi factor emosi/psikologis
yang memengaruhi menelan
-
Makan tanpa tersedak atau aspirasi
-
Tidak ada kerusakan otot tenggorok
atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflex muntah
|
Pengkajian
1.
Pantau gerakan lidah klien saat makan
2.
Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minum, dan menelan
3.
Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
Pendidikan untuk pasien/keluarga
4.
Ajarkan pasien untuk menggapai makanan di bibir atau di pipi dengan
menggunakan lidah
5.
Ajarkan pasien/pemberi perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap
tersedak
Aktivitas kolaboratif
6.
Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan yang mudah ditelan
7.
Kolaborasikan dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga
pasien tentang program latihan menelan
Aktivitas Lain
8.
Berikan perawatan mulut, jika diperlukan
9.
Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi ke depan untuk
menyiapkan menelan.
|
Nyeri berhubungan dengan iritasi
mukosa esofagus.
P : nyeri terjadi disebabkan
karena terlambat makan.
Q : klien mengatakan nyeri terasa
seperti terbakar.
R : klien mengatakan nyeri terjadi
pada daerah dada.
S : klien mengatakan skala nyeri 8
(1-10).
T : klien mengatakan nyerinya
terjadi pada saat menelan makanan.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan nyeri efek merusak yang ditandai dengan :
-
Gangguan
kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan.
-
Penurunan
konsentrasi
-
Terganggunya
tidur
-
Penurunan
nafsu makan atau kesulitan menelan
-
Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah
nyeri
|
Pengkajian
1.
Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian.
2.
Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang konsisten dengan
usia dan tingkat perkembangan pasien
Pendidikan untuk pasien dan keluarga
3.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika
pengurang nyeri tidak dapat dicapai
4.
Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri dan tawarkan saran koping
Aktivitas lain
5.
Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktifitas daripada nyeri/
ketidaknyamanan dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan
kunjungan.
|
