A.      Pengkajian
1.      Keluhan utama
a.       Keluhan pirosis (nyeri dengan sensasi terbakar pada esophagus)
b.      Dispepsia atau indigesti (makanan tidak terurai menjadi serpihan kecil atau molekul sehingga sulit digerakkan ke sepanjang saluran pencernaan.
c.       Disfagia (gangguan menelan). Tentukan berapa lama keluhan muncul dan apakah disertai dengan penurunan berat badan.
d.      Odinofagia (nyeri saat menelan)
e.       Regugirtasi (aliran balik). Keluhan material esophagus masuk ke dalam jalan napas.

2.      Pengkajian psikologis
Sering didapatkan kecemasan akan kondisi yang dialami. Perawat juga mengkaji factor yang dapat menurunkan atau menambah keluhan. Kaji mengenai pengetahuan pasien bagaimana cara pasien untuk menurunkan keluhan, apakah dengan mengobati sendiri atau meminta pertolongan kesehatan.

3.      Tanda-tanda vital
Meliputi pemeriksaan :
a.    Tekanan darah : sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.
b.    Respiratory rate

4.      Pola Fungsi Keperawatan
a.       Aktivitas dan istiraha
Data Subyektif:
Klien mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri di daerah epigastrium, seperti terbakar.
Data obyektif :
Tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran.
Tidak terjadi perubahan tonus otot.
b.      Eliminasi
Data Subyektif:
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi.
Data obyektif:
Bising usus menurun (<12x/menit)
c.       Makan/ minum
Data Subyektif:
Klien mengatakan mengalami mual muntah.
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
Klien mengatakan susah menelan.
Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.
Data Obyektif:
Klien tampak tidak memakan makanan yang disediakan.
d.      Sensori neural
Data Subyektif:
Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.
Data obyektif:
Status mental baik.
e.       Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah dada.
P : nyeri terjadi akibat adanya peradangan pada esofagus (esofagitis).
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar
R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah dada.
S : klien mengatakan skala nyeri 8 (1-10).
T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan. Nyeri pada dada menetap.
Data Obyektif:
Klien tampak meringis kesakitan.
Klien tampak memegang bagian yang nyeri.
Tekanan darah klien meningkat
Klien tampak gelisah
f.       Respirasi
Data Subyektif :
Klien mengatakan bahwa ia mengalami sesak napas.
Klien mengatakan mengalami batuk
Data obyektif:
Terlihat ada sesak napas.
Terdapat penggunaan otot bantu napas.
Frekuensi tidak berada pada batas normal yaitu pada bayi >30 4 x/mnt  
dan pada anak-anak > 20-26 x/menit.
Klien terlihat batuk.
g.      Keamanan
Data Subyektif :
Klien mengatakan merasa cemas
Data obyektif:
Klien tampak gelisah
h.      Interaksi sosial
Data Subyektif:
Klien mengatakan suaranya serak
Klien mengatakan agak susah berbicara dengan orang lain karena  
suaranya tidak jelas terdengar.
Data obyektif:
Suara klien terdengar serak
Suara klien tidak terdengar jelas.
i.        Pemeriksaan Fisik
1.      Keadaan umum : Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitatif seperti compos mentis, apathis, somnolent, sopor, koma dan delirium.
2.      Pemeriksaan tanda vital : Meliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola pernafasan) dan suhu tubuh.
3.      Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening. Kulit : Warna (meliputi pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema dan lain-lain), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema. Rambut : Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain. Kelenjar getah bening : Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang dapat dinilai di daerah servikal anterior, inguinal, oksipital dan retroaurikuler.
4.      Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : Dapat dinilai dari bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubun-ubun (fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidaknya pembengkakan, mata dilihat dari visus, palpebrae, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, pupil, lensa, pada bagian telinga dapat dinilai pada daun telinga, liang telinga, membran timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi, ada tidaknya tanda radang, lidah, salivasi. Leher : Kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada tidaknya nyeri telan
5.      Pemeriksaan dada : Yang diperiksa pada pemeriksaan dada adalah organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya, keadaan paru yang meliputi simetris apa tidaknya, pergerakan nafas, ada/tidaknya fremitus suara, krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan bunyi perkusinya, bagaimana(hipersonor atau timpani), apabila udara di paru atau pleura bertambah, redup atau pekak, apabila terjadi konsolidasi jarngan paru, dan lain-lain serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara nafas normal atau tambahan seperti ronchi, basah dan kering, krepitasi, bunyi gesekan dan lain-lai pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut apeks/iktus kordis dan aktivitas ventrikel, getaran bising (thriil), bunyi jantung, atau bising jantung dan lain-lain
6.      Pemeriksaan abdomen : data yang dikumpulkan adalah data pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang ditentukan ada tidaknya dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian pemeriksaan pada daerah anus, rektum serta genetalianya.
7.      Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis : diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggaman tangan, otot kaki, dan lain-lain.

B.       Diagnosa
Diagnosa yang mungkin muncul adalah :
1.      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
2.      Gangguan menelan berhubungan dengan penyakit refluks gastroesofagus
3.      Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa esofagus.

C.      Intervensi
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan criteria hasil (NOC)
Intervensi
(NIC)
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan status nutrisi : asupan makanan dan cairan yang ditandai dengan :
-    Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam.
-    Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat.
Pengkajian
1.    Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
2.    Timbang berat badan dan pantau kemajuannya
3.    Pertahankan keakuratan catatan asuhan dan haluaran
Pendidikan untuk pasien/keluarga
4.    Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus
Aktivitas Lain
5.    Bersihkan mulut secara teratur
6.    Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan yang diinginkan sepanjang siang, sore, dan malam hari
7.    Tingkatkan asupan oral (misalnya, berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan, dan berikan air segar), sesuai dengan keinginan.
8.    Berikan cairan, sesuai dengan kebutuhan.
Gangguan menelan berhubungan dengan penyakit refluks gastroesofagus 
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan perawatan diri : makan yang ditandai dengan :
-    Mengidentifikasi factor emosi/psikologis yang memengaruhi menelan
-    Makan tanpa tersedak atau aspirasi
-    Tidak ada kerusakan otot tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflex muntah
Pengkajian
1.     Pantau gerakan lidah klien saat makan
2.     Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minum, dan menelan
3.     Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
Pendidikan untuk pasien/keluarga
4.     Ajarkan pasien untuk menggapai makanan di bibir atau di pipi dengan menggunakan lidah
5.     Ajarkan pasien/pemberi perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak
Aktivitas kolaboratif
6.     Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan yang mudah ditelan
7.     Kolaborasikan dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang program latihan menelan
Aktivitas Lain
8.     Berikan perawatan mulut, jika diperlukan
9.     Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi ke depan untuk menyiapkan menelan.

Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa esofagus.

P : nyeri terjadi disebabkan karena terlambat makan.
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar.
R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah dada.
S : klien mengatakan skala nyeri 8 (1-10).
T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan nyeri efek merusak yang ditandai dengan :
-      Gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan.
-      Penurunan konsentrasi
-      Terganggunya tidur
-      Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan
-      Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri

Pengkajian
1.     Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian.
2.     Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat perkembangan pasien
Pendidikan untuk pasien dan keluarga
3.     Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai
4.     Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping
Aktivitas lain
5.     Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktifitas daripada nyeri/ ketidaknyamanan dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan kunjungan.

0 comments :

Post a Comment